Fascículo 5

Como evaluar la discapacidad.

La premisa fundamental al iniciar el proceso de evaluación de la discapacidad es que debemos tener en cuenta que la enfermedad debe estar previamente diagnosticada por los médicos actuantes a través de una adecuada documentación y por supuesto luego de haber intentado realizar los tratamientos pertinentes y aceptados por la comunidad científica.
Sin embargo es necesario poner en evidencia que la falta de conocimiento médico sobre esta patología (esto queda reflejado en el hecho que el paciente pasa por al menos cinco profesionales antes de que se llegue al diagnóstico) lleva a estigmatizar al paciente poniendo en duda el sufrimiento que produce esta patología y las limitaciones en el rendimiento físico y emocional que padece la persona.

Como en toda enfermedad clínica el aspecto más importante es sin duda el interrogatorio minucioso y la anamnesis detallada donde no solo se tenga en cuenta el síntoma cardinal de esta patología , el dolor, sino apreciar al paciente en su complejidad sintomatológica. Aquí la relación médico paciente tiene una especial relevancia, dado que el paciente con Fibromialgia necesita ser comprendido en su proceso de enfermedad, por lo cual la entrevista debe ser cordial y con empatía de parte del profesional. La actitud de duda y de sospecha no ayuda en nada y dificulta llegar a una conclusión acertada y justa.

En los fascículos anteriores se hizo referencia a la variada sintomatología que forma parte de la Fibromialgia.

Si bien el dolor musculoesquelético es el síntoma predominante, muchos órganos y sistemas se ven comprometidos durante el desarrollo y progreso de la enfermedad. La evaluación de esta lista extensa de signos y síntomas se transforma en el aspecto fundamental a la hora de evaluar la discapacidad que presenta determinado paciente. Por lo tanto se hace necesario elaborar un cuadro donde figuren todos los aspectos que puedan estar involucrados y puntuar aquellos que se encuentran presentes, teniendo en cuenta que no todos los paciente tienen los mismos síntomas y la misma intensidad de los mismos.

Al momento de evaluar el grado de discapacidad que presenta determinado paciente, el médico debe considerar la presencia de signos y síntomas que puedan relacionarse con un mal funcionamiento de los diferentes sistemas y aparatos. Sin embargo estas manifestaciones no suelen correlacionarse con un daño anatómico manifiesto por lo que es difícil poder otorgarles un porcentaje de valoración concreto. Por lo tanto podemos afirmar que la evaluación de estos pacientes es mucho más difícil y trabajosa que el resto de las patologías que comprometen el sistema osteomuscular.

No cabe duda que la dolencia del paciente gira alrededor del síntoma dolor y que la presencia de zonas dolorosas sensibles a la palpación y presión son casi la única manifestación positiva que podemos recoger en el examen teniendo en cuenta que no se observa limitación de los movimientos ni signos concretos de inflamación osteoarticular.
En la evaluación del dolor la Escala Visual Analógica (EVA), es el instrumento más utilizado para obtener valoraciones, auto informadas sobre la percepción de la intensidad del dolor. El cuestionario de Mc-Gill abreviado y el inventario multidimensional del dolor de West Haven-Yale (WHYMPI) se deriva de la tradición cognitivo – conductual y evalúa múltiples dimensiones de la experiencia de dolor con el objetivo de integrar datos de diversa naturaleza: médica, psicológica y conductual.
Además una correcta y exhaustiva valoración neuropsicológica será necesaria para poder establecer el grado de compromiso neurológico y psiquiátrico y el impacto que estas manifestaciones producen sobre el desempeño del paciente en sus actividades cotidianas por lo que se valorará la discapacidad más por los efectos que por el diagnóstico en sí mismo.
Para poder evaluar con mayor precisión el impacto que esta enfermedad produce en la calidad de vida destacamos el Cuestionario de Salud SF-36 uno de los instrumentos más utilizados.

El cuestionario sobre el impacto de la fibromialgia (FIQ) es, hasta ahora, el único instrumento específico para medir el impacto del síndrome fibromiálgico en la capacidad funcional y calidad de vida. El FIQ además presenta una alta correlación con el SF-36, considerando que ambos cuestionarios presentan formatos de respuesta diferente, lo que resulta útil para evaluar la inconsistencia de respuestas a través de diferentes medidas.

En un estudio realizado por el Centro de Fibromialgia de la clínica CENER en colaboración con el Hospital Argerich de Buenos Aires se comprobó que sobre 550 pacientes con diagnóstico de Fibromialgia los síntomas neuropsicológicos que se manifestaron con mayor frecuencia fueron:

  • Contracturas musculares y calambres.
  • Insomnio y parasomnias.

  • Trastornos en la memoria mediata y reciente.

  • Parestesias y disestesias.

  • Fatiga física.

  • Ansiedad y depresión.

  • Déficit de atención y concentración.

  • Cefaleas.

Se observa una alta asociación de comorbilidad, lo cual podría estar en consonancia con la posible implicación del sistema nervioso en la fisiopatología de la FM.

Por ello, creemos que el neurólogo debería estar más implicado en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de este cuadro, ya sea de forma indirecta en el estudio del origen de la enfermedad, porque se trate de un problema con bases neurológicas, como así parecen apuntar los últimos estudios, o de forma directa, en el diagnóstico y tratamiento, por la alta asociación de síntomas y signos neurológicos, que conlleva este complejo síndrome.

La Sociedad Española de Reumatología indica: ¨no se ha establecido que componentes de la Fibromialgia están más relacionados con su gravedad y repercusión laboral, ya que muchos de ellos son de apreciación subjetiva y es difícil introducir instrumentos válidos que permitan medir la discapacidad laboral en la Fibromialgia. El propio proceso de evaluación de la discapacidad y los litigios por obtener o mejorar la compensación económica pueden actuar como factores agravantes del proceso. Finalmente es posible que determinadas condiciones laborales (insatisfacción laboral, aspectos organizativos, ergonomía inadecuada, etc.) contribuyan a la discapacidad laboral¨.

Por ello, creemos que el neurólogo debería estar más implicado en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de este cuadro, ya sea de forma indirecta en el estudio del origen de la enfermedad, porque se trate de un problema con bases neurológicas, como así parecen apuntar los últimos estudios, o de forma directa, en el diagnóstico y tratamiento, por la alta asociación de síntomas y signos neurológicos, que conlleva este complejo síndrome.

La Sociedad Española de Reumatología indica: ¨no se ha establecido que componentes de la Fibromialgia están más relacionados con su gravedad y repercusión laboral, ya que muchos de ellos son de apreciación subjetiva y es difícil introducir instrumentos válidos que permitan medir la discapacidad laboral en la Fibromialgia. El propio proceso de evaluación de la discapacidad y los litigios por obtener o mejorar la compensación económica pueden actuar como factores agravantes del proceso. Finalmente es posible que determinadas condiciones laborales (insatisfacción laboral, aspectos organizativos, ergonomía inadecuada, etc.) contribuyan a la discapacidad laboral¨.

Fascículo 5