Fascículo 2

Dolor

Como referimos en la entrega anterior, el dolor y su inclusión dentro del grupo de ¨dolores crónicos musculoesqueléticos difusos generalizados¨ nos da la primera pista para poder ordenar nuestro pensamiento hacia la posibilidad de que nuestro paciente sea portador de fibromialgia.

No existen dudas que este fenómeno displacentero y desagradable es demasiado complejo para poder explicarlo en forma muy simple. Integrado por muchos componentes que interaccionan entre sí, en los últimos años se ha propuesto el denominado ¨Modelo Biopsicosocial¨. En el se consideran tres niveles de intervención: un fundamento nociceptivo que abarca la transmisión del impulso, su procesamiento medular y cerebral y los mediadores químicos intervinientes, la experiencia y el componente psicológico y por último el entorno social y cultural que puede intensificar o relativizar la intensidad del dolor.
Aparentemente este procesamiento del dolor es una de las principales funciones fisiológicas que se ven modificadas en la fibromialgia.

En los últimos años fue perdiendo relevancia lo establecido por consenso de expertos donde se establecía la necesidad de contar al menos con 18 puntos dolorosos a la presión. Se coincidió entonces en que era mas significativo el determinar ¨áreas dolorosas¨, es decir superficies un poco mas amplias y abarcativas (Tabla 1), las cuales tienen una ubicación bastante estable y constante. En cuanto a la exploración del dolor se debe tener en consideración que para definir una zona como dolorosa es necesario aplicar una presión constante con una intensidad de aproximadamente 4 Kg, lo que equivale a la fuerza que es necesario realizar para palidecer la uña del dedo gordo. Mas rigurosamente se puede utilizar un medidor mecánico de presión. Siempre se debe realizar la exploración en forma simétrica.

Base de cráneo, a nivel suboccipital.
Región cervical posterior central a nivel de apófisis espinosas.
Músculo Trapecio.
Escápula.
Unión condrocostal.
Epicóndilo (a nivel de la inserción del músculo supinador).
Cuadrante superoexterno de Glúteos.
Región trocanterea.
Rodilla.

El dolor puede ser referido como lacerante, urente o bien como ¨sordo¨ y persistente. En la bibliografía es definido como ¨neuropático¨. Su carácter de errático y cambiante, tanto en la intensidad como en la localización es una característica de importancia, aunque en lo referente a la localización se observa con mayor frecuencia en la región lumbar (con o sin irradiación hacia dorso o hacia miembros inferiores) y en cuello y hombros.

Se debe tener en cuenta que en los pacientes portadores de fibromialgia la percepción del dolor es notablemente diferente con respecto a la población en general, dado que la mayor parte de los afectados tienen un bajo umbral de dolor lo cual produce que expuestos a estímulos típicamente dolorosos su percepción es notablemente intensa (hiperalgesia) o bien si se aplican estímulos normalmente no dolorosos suelen manifestar displacer y molestias significativas (alodinia). Puede ocurrir que en algunos pacientes y en un tipo de respuesta paradójica, estímulos que generalmente se asocian a dolores mas agudos puedan solo producir una escasa y leve molestia.

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