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Sugerencias de tratamiento farmacológico

De acuerdo a nuestra experiencia la opción mas considerada es la siguiente:

Iniciar el tratamiento con Pregabalina. Se trata de una droga antiepiléptica análoga del GABA que aunque no se une a su receptor es capaz de desarrollar acciones gabaérgicas. Es un ligando selectivo con alta afinidad por la subunidad α2-omega de los canales de calcio dependientes del voltaje, los que cumplirían un papel importante en la modulación del dolor neuropático.

Se absorbe rápidamente por vía digestiva y se elimina enteramente por orina sin presentar casi ninguna interacción con otras drogas.

Además de actuar sobre el dolor influye positivamente en el sueño, la fatiga , la calidad de vida y el bienestar.
Se sugiere comenzar con 75 mg con administración nocturna e incrementar semanalmente 75 mg hasta llegar a los 300 mg en la cuarta semana, valorando la respuesta en la quinta semana y si hay tolerabilidad ajustar a 450 mg.

Entre los efectos indeseables mas comunes se destacan la sedación, la sensación de mareo y el moderado aumento de peso y edema periférico.

  • Si la respuesta es parcial con Pregabalina se debe valorar la posible combinación con Amitriptilina en dósis de hasta 75 mg.

  • Si se asocia con depresión incorporar inhibidores de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina).

  • Si la respuesta es buena se sugiere mantener la medicación por un año evaluando la posibilidad de realizar retiradas temporales.

  • Si el dolor es muy intenso puede ser necesario utilizar Tramadol en dosis de 100 a 300 mg, que si bien es considerado como un opioide menor posee además la capacidad de actuar en la recaptación de serotonina y noradrenalina. La combinación de Tramadol con Paracetamol produce una reducción en la severidad del dolor aunque presenta frecuentemente nauseas, mareos, somnolencia, constipación y un alto grado de dependencia.

  • El uso de medicamentos antidepresivos son de utilización frecuente en el tratamiento de la fibromialgia. Se utilizan los tricíclicos, como la amitriptilina, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, los antidepresivos duales y otro compuesto tricíclico sin uso antidepresivo como la ciclobenzaprina.

  • La mejor alternativa es iniciar con fármacos que actúan como inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina. En este contexto el mas utilizado por su efectividad en la fibromialgia es la Duloxetina en dósis de 60 mg -120 mg y valorar en la cuarta semana su efectividad. Sus principales efectos secundarios son nauseas, boca seca y cefaleas.

  • Sin embargo en la Argentina el antidepresivo mas utilizado es la Amitriptilina en dosis de 25 a 50 mg. De acuerdo a diferentes estudios que comparan su efectividad con placebo u otros componentes activos su principal efecto beneficioso radica en la disminución del dolor, sin producir mejoría significativa en los otros síntomas como la fatiga, el sueño y la calidad de vida. Además su eficacia como analgésico decrece con el tiempo.

En algunos pacientes que presentan intolerancia manifiesta a la pregabalina, suele utilizarse un fármaco relacionado con esta droga desde el punto de vista clínico aunque no farmacológico. Se trata del Gabapentín , el cual presenta una estructura similar al ácido hidroxiganmabutirato. Sin embargo el nivel de respuesta con respecto a la reducción del dolor es menor que la pregabalina, aunque mejor tolerada que esta. No debe ser considerada como una droga de primera instancia en el traramiento de la fibromialgia.

Se debe mencionar al Pramipexol (agonista dopaminérgico utilizado en el tratamiento de enfermedades extrapiramidales como el Parkinson y el síndrome de piernas inquietas) como una alternativa a tener en cuenta en los pacientes con fibromialgia severa que se encuentran en tratamiento con otros medicamentos. Se suele comenzar con 0,25 mg/día y se incrementa paulatinamente hasta una dosis de 4 mg.

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